Thuốc tiêm Gemapaxane 4000/0.4ml Italfarmaco dự phòng huyết khối tĩnh mạch (6 bơm tiêm)

Trước khi sử dụng thuốc bạn cần đọc kỹ hướng dẫn sử dụng và tham khảo thông tin bên dưới.

Chống chỉ định

Thuốc tiêm dưới da Gemapaxane chống chỉ định trong các trường hợp sau:

• Tiền sử dị ứng với enoxaparin natri, heparin cũng như các heparin trọng lượng phân tử thấp khác.
• Có tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu do heparin trong vòng 100 ngày trước đó, hoặc đang có kháng thể trong tuần hoàn máu.
• Đang có các triệu chứng chảy máu điển hình, đang trong các tình trạng có nguy cơ xuất huyết cao như đột quỵ do xuất huyết gần đây, chảy máu dạ dày, có các khối u ác tính có nguy cơ chảy máu cao, mới trải qua phẫu thuật não bộ/cột sống/mắt, đã có hoặc nghi ngờ giãn tĩnh mạch thực quản, dị dạng động tĩnh mạch, phình động mạch hoặc phình tách động mạch tủy sống hoặc nội sọ.
• Gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tại chỗ-vùng khi mới tiêm enoxaparin natri trong vòng 24 giờ.

Thận trọng khi sử dụng

Cảnh báo chung

Các enoxaparin natri không thể sử dụng thay thế lẫn nhau (đơn vị qua đơn vị) vì chúng khác nhau tùy vào quá trình sản xuất, phân tử lượng, hoạt tính đặc hiệu của anti-Xa và anti-II, liều lượng và đơn vị đóng gói, hiệu quả lâm sàng và an toàn. Điều này dẫn tới sự khác nhau về dược động học và hoạt tính sinh học tương ứng. Phải tuân thủ nghiêm ngặt hướng dẫn sử dụng của từng thuốc cụ thể.

Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu do heparin trong vòng 100 ngày trước đó.

Chống chỉ định enoxaparin trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu do heparin trong vòng 100 ngày trước đó, hoặc đang có kháng thể trong tuần hoàn máu. Các kháng thể trong tuần hoàn máu có thể tồn tại một vài năm.

Đếm tiểu cầu

Có nguy cơ xuất hiện các chất kháng thể xuất huyết tiểu cầu do heparin khi điều trị với các heparin phân tử lượng thấp. Trong trường hợp có xuất huyết giảm tiểu cầu, thường diễn ra vào ngày thứ 5 và 21 sau khi điều trị với enoxaparin natri.

Nguy cơ xuất huyết giảm tiểu cầu do heparin tăng cao hơn trên các bệnh nhân sau phẫu thuật, chủ yếu xảy ra sau phẫu thuật tim và các bệnh nhân ung thư:

Do đó, cần giám sát số lượng tiểu cầu của người bệnh trước khi điều trị với enoxaparin cũng như theo dõi trong suốt thời gian điều trị.

Nếu có các dấu hiệu trên lâm sàng nghi ngờ xuất huyết giảm tiểu cầu do heparin (các giai đoạn mới của huyết khối động mạch và/hoặc tĩnh mạch, các tổn thương gây đau ở vùng da vị trí tiêm, bất cứ phản ứng dị ứng hoặc phản ứng kiểu phản vệ xảy ra trong quá trình điều trị), cần thực hiện đếm số lượng tiểu cầu. Người bệnh cũng cần được lưu ý về nguy cơ xảy ra các triệu chứng trên, và nếu gặp, cần thông báo ngay cho bác sỹ điều trị của họ.

Trong thực tế điều trị, nếu có các dấu hiệu khẳng định số lượng tiểu cầu giảm, cần ngưng điều trị với thuốc và đổi sang một phương thức điều trị khác với thuốc chống đông không chứa heparin.

Xuất huyết

Cũng giống như các thuốc chống đông khác, điều trị với enoxaparin natri cũng có nguy cơ gây chảy máu. Nếu xuất huyết xảy ra, cần đánh giá nguyên nhân xuất huyết và có phương pháp điều trị thích hợp.

Enoxaparin natri, cũng giống như các thuốc chống đông khác, cần được điều trị thận trọng trong các trường hợp tăng nguy cơ chảy máu, cụ thể:

• Có vấn đề về cầm máu;
• Có tiền sử loét dạ dày;
• Mới sắc đột quỵ;
• Tăng huyết áp động mạch cao;
• Mới gặp bệnh lý võng mạc do tiểu đường;
• Có phẫu thuật thần kinh hoặc tại mặt;
• Dùng phối hợp với các thuốc có ảnh hưởng đến khả năng cầm máu.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Ở liều điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch, enoxaparin không gây ảnh hưởng rõ rệt lên tới thời gian chảy máu và các xét nghiệm cận lâm sàng chung về chức năng đông máu, cũng như không tác động lên sự kết tập tiểu cầu hay sự gắn kết của sợi fibrin với tiểu cầu. Ở các liều cao, có thể xảy ra tình trạng tăng thời gian hoạt hóa từng phần thromboplastin (thời gian aPTT) và hoạt hóa thời gian tạo cục máu đông (ACT). Việc tăng thời gian aPTT và thời gian hoạt hóa đông máu không có mối tương quan tuyến tính với sự tăng hoạt tính chống huyết khối của enoxaparin natri và do đó không thích hợp và không đủ tin cậy để giám sát được hoạt tính điều trị của enoxaparin.

Gây tê tủy sống/ngoài màng cứng hoặc gây tê chọc tủy sống

Không thực hiện gây tê tủy sống gây tê ngoài màng cứng hay chọc dò tủy sống trong vòng 24 giờ kể từ khi tiêm enozaparin natri ở mức liều điều trị (xem mục Cách dùng). Đã có báo cáo về biến chứng tụ máu dưới màng cứng khi điều trị snoxaparin natri trong khi gây tê tủy sống/ngoài màng cứng/chọc dò tủy sống, dẫn tới hạn chế vận động lâu dài hoặc liệt. Các tác dụng ngoại ý này hiếm khi xảy ra khi điều trị với enoxaparin natri ở mức liều 4000 IU (tương đương 40 mg) 1 lần/ngày, hoặc mức liều thấp hơn. Nguy cơ xảy ra các tác dụng ngoại ý cao hơn trong trường hợp đặt ống thông ngoài màng cứng bên trong cơ thể và điều trị đồng thời với các thuốc khác có ảnh hưởng lên sự cầm máu như các NSAIDs, có tổn thương hoặc tiếp tục gây tê ngoài màng cứng, hoặc chọc dò tủy sống, hoặc trên các bệnh nhân đã có tiền sử phẫu thuật tủy sống hay dị dạng tủy sống.

Để giảm thiểu nguy cơ chảy máu do việc điều trị đồng thời enoxaparin natri và các kỹ thuật gây tê tủy sống/gây tê ngoài màng cứng hoặc chọc dò tủy sống, cần xem xét kỹ dược động học của enoxaparin natri. Việc đặt hoặc tháo ống thông màng cứng hoặc chọc dò tủy sống tốt nhất chỉ nên thực hiện khi tác động chống đông của enoxaparin natri còn lại thấp, tuy nhiên, thời gian chính xác để đạt tới thời điểm hiệu quả chống đông thấp trên từng bệnh nhân là khó xác định. Với các bệnh nhân có độ thanh thải từ 15 - 30 ml/phút, cần giám sát chặt chẽ hơn trong khi điều trị do thải trừ thuốc trên các bệnh nhân này chậm hơn.

Khi tiến hành điều trị các thuốc chống đông cho các bệnh nhân phải gây tê tủy sống, gây tê màng cứng hoặc chọc dò tủy sống, cần theo dõi chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị để sớm phát hiện bất cứ dấu hiệu và triệu chứng tổn thương nào về thần kinh như cảm giác đau cột sống (dọc sống lưng), rối loạn cảm giác và chức năng vận động như mỏi, yếu chân tay, mất ngủ (rối loạn giấc ngủ hay bất thường), rối loạn tiêu hóa và tiểu tiện… Hướng dẫn người bệnh phải thông báo ngay cho bác sỹ điều trị khi gặp các dấu hiệu trên. Nếu nghi ngờ các dấu hiệu hoặc triệu chứng tụ máu ở tủy sống, cần lập tức chẩn đoán và điều trị bao gồm xem xét giảm áp lực trên tủy sống, kể cả khi việc điều trị này có thể không ngăn ngừa hoặc giúp đảo ngược lại các dị tật thần kinh.

Hoại tử da/viêm mao mạch

Đã có báo cáo về trường hợp hoại tử trên da và viêm mao mạch khi điều trị với các heparin trọng lượng phân tử thấp, cần nhanh chóng ngưng việc điều trị trong các trường hợp này.

Can thiệp động mạch vành qua da

Để giảm thiểu nguy cơ chảy máu khi can thiệp động mạch vành trong điều trị hội chứng động mạch vành cấp tính như đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp có khoảng ST chênh lên hoặc không, cần bám sát chặt chẽ các khoảng thời gian giữa các liều enoxaparin natri. Điều quan trọng là cần đạt đến trạng thái cân bằng ở vị trí chọc dò sau khi đặt ống thông. Nếu sử dụng một dụng cụ đóng catheter, vỏ bao ngoài của dụng cụ cân được tháo bỏ càng sớm càng tốt. Trường hợp dùng kỹ thuật bằng ép thường quy, vỏ bọc của dụng cụ nên được tháo bỏ trong vòng 6 giờ kể từ sau liêu tiêm enoxaparin natri cuối cùng. Nếu vẫn tiếp tục điều trị với enoxaparin natri, liều tiêm kế tiếp không được muộn hơn 6 - 8 giờ sau khi tháo bỏ vỏ dụng cụ. Cấn giám sát vị trí đặt catheter để quan sát các dấu hiệu và triệu chứng chảy máu hoặc hình thành huyết khối.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp

Việc điều trị với heparin là không được khuyến cáo trên các bệnh nhân viêm nội tâm mạc do nhiễm khuẩn cấp do nguy cơ xuất huyết não. Trong trường hợp cần thiết phải chỉ định heparin cho các bệnh nhân này, quyết định điều trị chỉ được thực hiện sau khi đánh giá cẩn trọng lợi ích - nguy cơ trên từng bệnh nhân.

Van tim nhân tạo

Việc sử dụng enoxapain natri để dự phòng bệnh tắc nghẽn huyết khối trên các bệnh nhân có tim nhân tạo Còn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Đã có báo cáo về một số trường hợp huyết khối tại van tim nhân tạo ở các bệnh nhân Có van tim nhân tạo đã được điều trị với enoxaparin natri để dự phòng huyết khối. Các yếu tố gây nhiễu, bao gồm cả các bệnh lý đi kèm hoặc sự thiếu đầy đủ về dữ liệu lâm sàng, hạn chế việc đánh giá các trường hợp này. Một vài trường hợp trong số được báo cáo là các phụ nữ có thai là các đối tượng mà việc huyết khối có thể gây chết thai hoặc tử vong ở trẻ sơ sinh.

Dùng thuốc trên các phụ nữ có thai có van tim nhân tạo

Hiện vẫn chưa có nghiên cứu đầy đủ việc sử dụng enoxaparin natri cho các phụ nữ có thai có van tim nhân tạo để dự phòng huyết khối. Trong một nghiên cứu lâm sàng tiến hành trên các phụ nữ có thai Có van tim nhân tạo, được nhận enoxaparin natri 100 IU/kg tương đương 1 mg/kg, 2 lần/ngày để làm giảm nguy cơ huyết khối, 2 trong số 8 đối tượng nghiên cứu vẫn hình thành cục máu đông dân tới nghẽn van tim và gây chết thai, tử vong ở trẻ sơ sinh. Đã có các báo cáo riêng biệt sau khi lưu hành thuốc về tình trạng huyết khối ở van tim trên các phụ nữ có thai Có van tim nhân tạo khi được chỉ định enoxaparin natri trong dự phòng huyết khối. Phụ nữ có thai có van tim nhân tạo có thể là nhóm đối tượng nguy cơ cao bị huyết khối.

Người cao tuổi

Không có xu hướng tặng chảy máu trên các bệnh nhân cao tuổi khi được điều | trị với các mức liều dự phòng. Bệnh nhân cao tuổi (đặc biệt bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên, có thể tăng nguy cơ các biến chứng chảy máu khi sử dụng các mức liều điều trị. Cần giám sát thân trong trên lâm sàng và giảm liều nêu cân cho các bệnh nhân trên 75 tuổi với chỉ định điều trị nhồi máu cơ tim cấp có khoảng ST chênh lên.

Suy thận

Các bệnh nhân suy thận có khả năng tăng thời gian thải trừ enoxaparin natri, do đó tăng nguy cơ chảy máu.

Trên các bệnh nhân này, cần giám sát chặt chẽ khi điều trị và giám sát sinh lý dựa trên đánh giá hoạt tính của anti-Xa. Enoxaparin natri không nên được chỉ định cho các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối (độ thanh thải < 15 ml/phút) do nhóm đối tượng bệnh nhân này không còn nằm trong nhóm mục tiêu dự phòng huyết khối trong tuần hoàn ngoài cơ thể trong quá trình thẩm phân. Trên các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối (độ thanh thải 15 - 30 ml/phút), do thời gian tiếp xúc với enxoxaparin natri tăng lên rõ rệt, cân hiệu chỉnh liều điều trị và liều dự phòng cho các đối tượng bệnh nhân này. Không cần điều chỉnh liều trên các bệnh nhân suy thận vừa (độ thanh thải 30 - 50 ml/phút) và nhẹ (độ thanh thải 50 - 80 ml/phút).

Suy gan

Nên thận trọng khi chỉ định enoxaparin natri cho các bệnh nhân suy gan do tăng nguy cơ chảy máu. Việc điều chỉnh liều dựa trên mức nồng độ của anti-Xa là không đủ cơ sở tin cậy trên các bệnh nhân xơ gan, và cũng không khuyến cáo.

Nhẹ cân

Đã quan sát thấy nguy cơ kéo dài thời gian tiếp xúc với enoxaparin natri khi điều trị ở mức liều dự phòng (không hiệu chỉnh theo cân nặng) trên các phụ nữ nhẹ cân (dưới 45 kg) và nam giới nhẹ cân (dưới 57 kg), có thể dẫn tới nguy cơ tăng chảy máu. Do đó, cần giám sát chặt chẽ khi điều trị trên các đối tượng bệnh nhân này.

Bệnh nhân béo phì

Các bệnh nhân béo phì là đối tượng có nguy huyết khối cao. Nghiên cứu và dữ liệu về an toàn và hiệu quả trong điều trị dự phòng trên bệnh nhân béo phì (BMI > 30 kg/m²) chưa được thiết lập đầy đủ và do đó chưa không đủ cơ sỏ để điều chỉnh liều. Cần giám sát chặt chẽ trên lâm sàng khi điều trị thuốc cho các bệnh nhân này.

Kali máu cao

Các heparin có thể làm chậm việc thải trừ testoteron thượng thận ra khỏi tuyến thượng thận dẫn tới tăng kali máu trên các bệnh nhân đang bị tiểu đường, suy thận mạn đang có acid dạ dày chuyển hóa, và các bệnh nhân đang sử dụng các thuốc mà có tác động làm tăng kali. Cần theo dõi nồng độ Kali máu thường xuyên khi điều trị, đặc biệt trên các đối tượng bệnh nhân nguy cơ cao.

Truy xuất nguồn gốc

Các chế phẩm heparin phân tử lượng thấp được coi như các sinh phẩm, để cải thiện tính chất có thể truy xuất được nguồn gốc của các heparin phân tử lượng thấp, khuyên các bác sỹ điều trị ghi chép lại tên biệt dược và số lô của lô sinh phẩm điều trị.

Hàm lượng Natri

Thuốc này có chứa hàm lượng natri dưới 1 mmol tương đương 23 mg/liều, nghĩa là có thể coi như không chứa natri”.

Ảnh hưởng của thuốc lên khả năng lái xe và vận hành máy móc

Thuốc không ảnh hưởng đến khả năng lái xe và vận hành máy móc.

Sử dụng thuốc cho phụ nữ trong thời kỳ mang thai và cho con bú

Phụ nữ có thai

Trên người, không có bằng chứng nào về sự vượt qua hàng rào nhau thai của thuốc trong kỳ tam cá nguyệt thứ hai và thứ 3. Hiện cũng chưa có thông tin nào về việc sử dụng thuốc trong thời kỳ tam cá nguyệt đầu tiên. Các nghiên cửu trên động vật thí nghiệm cũng không cho thấy bất cứ bằng chứng nào về độc tính lên thai nhi, hay độc tính gen.

Tuy nhiên chỉ dùng thuốc cho phụ nữ có thai khi bác sỹ điều trị khẳng định sự cần thiết thực sự.

Cần giám sát việc điều trị enoxaparin natri cho phụ nữ có thai thật thận trọng đề phòng chảy máu hoặc nhạy cảm với các chất chống đông, phụ nữ có thai cũng cần được cảnh báo về nguy cơ xuất huyết khi điều trị. Nhìn chung, các dữ liệu cho tới nay vẫn chưa chỉ ra bằng chứng về việc tăng nguy cơ xuất huyết, giảm tiểu cầu hoặc loãng xương so với nguy cơ quan sát được trên các phụ nữ không mang thai, cũng như khi so các nguy cơ quan sát được trên phụ nữ có thai có van tim nhân tạo.

Nếu có kế hoạch gây tê màng cứng, cần ngưng điều trị với enoxaparin natri theo phác đồ.

Phụ nữ cho con bú

Hiện vẫn chưa rõ là enoxaparin dạng không đổi có bài tiết vào sữa người không. Ở chuột thí nghiệm đang cho con bú, sự vận chuyển của enoxaparin và các chất chuyển hóa của nó vào sữa là rất ít. Việc hấp thu theo đường uống của enoxaparin là hầu như không đáng kể. Gemapaxane có thể sử dụng trong giai đoạn cho con bú.

Tương tác thuốc

Các phối hợp thuốc không được khuyến cáo

Với các thuốc ảnh hưởng lên sự cầm máu khi điều trị:

Nên ngừng điều trị với các thuốc tác động lên sự cầm máu trước khi điều trị Với enoxaparin natri, trừ khi được bắt buộc chỉ định điều trị. Trường hợp điều trị phối hợp, cần giám sát chặt chẽ việc điều trị với enoxaparin natri và tiến hành các xét nghiệm cận lâm sàng khi thích hợp. Các tác nhân ảnh hưởng lên sự cầm máu bao gồm:

• Các salicylate toàn thân, acetylsalicylic acid ở mức điều trị chống viêm, các NSAIDs bao gồm cả ketorolac.
• Các thuốc tan huyết (như alteplase, reteylase, streptokinase, tenecteplase, urokinase) và các thuốc chống đông máu.

Các phối hợp thuốc nên dùng thận trọng

Các thuốc sau nên được dùng thận trọng khi điều trị phối hợp với enoxaparin natri:

• Các thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, bao gồm cả acetylsalicylic acid khi sử dụng ở mức liệu chống kết tập tiểu cầu (các mức liều bảo vệ tim), clopidogel, tịclopidine và các chất đối kháng glycoprotein Ilb/lla dùng trong điều trị hội chứng mạch vành cấp do nguy cơ gây chảy máu.
• Dextran 40.
• Các thuốc glucocorticoid tác dụng toàn thân.

Các thuốc làm tăng kali máu

Cần theo dõi giám sát chặt chẽ khi điều trị các thuốc làm tăng kali máu kết hợp Với enoxaparin natri.

Tương kỵ của thuốc

Tiêm dưới da. Không trộn thuốc với các chế phẩm khác. Tiêm liều tĩnh mạch nhanh bolus (cho chỉ định nhồi máu cơ tim cấp).

Enoxaparin natri có thể an toàn khi điều trị cùng với dung dịch nước muối sinh lý (0,9%) hoặc dung dịch dextrose 5% trong nước.